Obec Žiželice							         Telefon: 415 728 658
Žiželice 7							     E-mail:ouzizelice@seznam.cz
438 01  Žatec              						datová schránka: axzbjrx

ŽÁDOST  O  PRODEJ  POZEMKU

Žadatel/ka

Jméno, příjmení, titul: …………………………………………………………………………

Datum a místo narození ………………….………… RČ: ……………………………………
	
Adresa trvalého pobytu ………………………………….………Státní příslušnost…………
 
Telefon/mobil………………………..………… E-mail: ……………………………………. 

Spolužadatel/ka nebo manžel/ka *) 

Jméno, příjmení, titul: …………………………………………………………………………

Datum a místo narození ………………….………… RČ: ……………………………………

Adresa trvalého pobytu ………………………………….………Státní příslušnost…………

Telefon/mobil………………………..………… E-mail: ……………………………………. 

Přesné označení požadované nemovitosti:

Katastrální území: Žiželice – Hořetice – Stroupeč - Přívlaky *)

Parcelní číslo pozemku: ……………………..…….. Výměra pozemku: …………………… m2

Druh pozemku (dle KN) …………………………………………………………………………

Parcelní číslo pozemku: ……………………..…….. Výměra pozemku: …………………… m2

Druh pozemku (dle KN) …………………………………………………………………………

Parcelní číslo pozemku: ……………………..…….. Výměra pozemku: …………………… m2

Druh pozemku (dle KN) …………………………………………………………………………

(v případě většího počtu pozemků/nemovitostí vypište v příloze)

Důvod žádosti o prodej:  

……………………………………………………………………………………...………………

………………………………………………………………………………………………………

Svým podpisem souhlasím, aby Obec Žiželice zpracovávala poskytnuté osobní údaje pro účely uzavření kupní smlouvy. 
Prohlašuji, že nemám závazky vůči Obci Žiželice a zároveň zbavuji odpovědného pracovníka Obce Žiželice mlčenlivosti ve věci místních poplatků a pokut uložených ve správním řízení pro potřeby projednání výše uvedené žádosti. 

Dále prohlašuji, že výše uvedené informace jsou pravdivé, nic jsem nezamlčel/a a zavazuji se, že v případě změny údajů uvedených v žádosti tyto změny oznámím písemně nebo elektronicky, ve lhůtě do 14 dnů, na podatelnu Obce Žiželice.

V ………………………………… dne …………

Podpis žadatele ……………………….   Podpis spolužadatele ………………………….. 

Příloha: zákres pozemku v katastrální mapě	
_____________________________________________________________________________

Prohlášení odpovědného zaměstnance Obce Žiželice

Žadatel/ka má – nemá *) neuhrazené závazky vůči Obci Žiželice.

Spolužadatel/ka nebo manžel/ka  má – nemá *) neuhrazené závazky vůči Obci Žiželice.

V Žiželicích dne …………………
							………………………………..
					              podpis odpovědného zaměstnance

*)  nehodící se škrtněte